Эффективное лечение диссоциативных расстройств в Одинцово

Определение

Конверсионные диссоциативные расстройства (по МКБ-10) – группа психопатологий, в основе которых лежит повреждение функций психики: дезинтеграция идентичности и непрерывности личности, нарушение сознания, потеря памяти, утрата контроля над телом.

Современная наука выделяет следующие виды диссоциативных и соматоформных расстройств (ДР):

• Амнезия – исчезновение памяти вследствие сильного стресса. Степень изменяется от легкой забывчивости до абсолютного уничтожения всех личных воспоминаний.
• Диссоциативная фуга – диссоциативное расстройство личности, характеризующееся неожиданным переездом в другое место с утерей всех воспоминаний о себе. Сохраняются общекультурные знания (литература, география, профессиональные навыки), способность осваивать новые данные. Фуга длится от пары часов до нескольких лет. Затем больной возвращается к старому существованию, полностью забывая произошедшее в период приступа.
• Диссоциативные расстройства движений и ощущений – частичная утрата чувствительности и регресс двигательных функций, напоминающие неврологические заболевания.
• Конвульсии – псевдоприпадки, похожие на эпилептические, но с неполной потерей сознания и без непроизвольного мочеиспускания.
• Ступор – психофизическая аномалия, проявляющееся мутизмом (отказом от общения), полной/частичной обездвиженностью.
• Диссоциативное расстройство идентичности (ДРИ) – расщепление единого разума на множество независимых альтернативных сущностей. Периодически происходит переключение между альтер-эго, одна субличность сменяет другую. Возможен вариант «пассивного воздействия», когда вторичная ипостась вмешивается в функционирование главной.
• Диссоциативное личностное расстройство (ДРЛ) – социопатия, асоциальная психопатия, проявляется диссоциальным поведением, недостаточностью эмпатии, агрессивностью, импульсивностью.
• Одержимость, транс – механизм временного искажения самосознания, снижения критичности к себе и окружающему миру. Возникает у водителей, летчиков из-за непрерывной монотонной деятельности; у служителей культов в момент медитации или религиозного экстаза.
• Органическое диссоциативное расстройство – потеря контроля над памятью, моторикой, сенсорными ощущениями в ответ на незначительное происшествие.
• Деперсонализация (дереализация) – отторжение личностного «я», сопровождающееся видением происходящего вокруг от третьего лица.
• Анестезия, поломка чувственного восприятия – частичное угнетение ЦНС при отсутствии неврологических поражений.
• Синдром Ганзера – «сумеречное сознание» с нарушенной способностью к коммуникации.
• Смешанные диссоциативные расстройства – наличие перекрестной симптоматики, свойственной сразу нескольким патологиям.

Термином «диссоциативное конверсионное расстройство» обозначают довольно обширную группу разнообразных ментальных помрачений. Каждое отклонение характеризуется особенным отличительным набором проявлений.

Общими для всех типов подобных расстройств являются симптомы, связанные с аномальным восприятием себя, своего тела, окружающей действительности. Остальная симптоматика связана с формой психопатологии:

Фуга, как одно из расстройств личности, имеет следующие симптомы:

• Резкая потеря собственного «я». Субъект просыпается, собирает вещи, снимает деньги, уезжает и начинает иное существование, забыв, кто он такой.
• Видимая адекватность. Манера держаться — нормальная, естественная, не вызывает подозрений.
• Сохранение общих представлений (о языке, географии, истории) при абсолютном стирании личных. Иногда прошлое дает о себе знать во снах, флешбеках (вторичном проживании ярких мгновений).
• Создание допличности. При длительном приступе, индивидуум успевает найти профессию, приятелей, романтические отношения, даже завести детей. Степень полноты второго альтера варьируется от тщательно проработанного до сотканного из обрывочных сведений.
• Внезапное возвращение прежнему состоянию. Человек просыпается с осознанием, кем он был. Он дезориентирован, испытывает значительный дискомфорт, ужас, не может приспособиться к переменам, произошедшим, пока его не было. Период фуги начисто забывается.
• Полное сохранение профессиональных умений, темперамента, уровня интеллекта.

Ступор – кататония (двигательная аномалия), не обусловленная физиологическими или неврологическими недугами.

• Малоподвижность/неподвижность, долгое нахождение в одной позе.
• Нет отклика на внешние раздражители.
• Отсутствие спонтанной речи.
• Сужение сознания: восприятие реальности становится «смазанным», нечетким.
• Неадекватность эмоций: безэмоциональность или сильно выраженный аффект (страдание).
• Мышечный тонус, тики.

ДРЛ, социопатия проявляется в раннем школьном возрасте у мальчиков, в период пубертата у девочек. Симптоматика:

• Нет угрызений совести;
• Равнодушие к чужой боли;
• Агрессия в детстве и отрочестве;
• Асоциальное поведение;
• Оправдание неблаговидных поступков внешними обстоятельствами;
• Отвержение моральных норм;
• Неспособность к стойким привязанностям;
• Манипуляции, истерики.

Амнезия – регрессия памяти, как защита от травмирующего события. Сопровождается аффектом, растерянностью. Иногда проявляется склонность к бродяжничеству. Выделяют четыре разновидности амнезий:

• Локализованная. Совершенная утрата воспоминаний непосредственно о периоде травмы.
• Селективная. Из памяти частично стирается травматический опыт.
• Генерализованная. Выпадение событий, происходящих непосредственно в травмирующий период и до него. В редких случаях, больной с трудом узнает близких, не помнит собственного имени.
• Непрерывная. Из памяти выпадает прошлое и настоящее. Длительность «потерянного времени»: минута – несколько дней.

Диссоциативное расстройство идентичности. Симптомы:

• В одном рассудке уживаются несколько альтернативных сущностей. Руководство разумом одновременно доступно только одной. Постепенно количество альтер-эго увеличивается, может достигнуть 10-15. Известны случаи выявления более 100 допличностей в одном уме.
• Каждая субличность обладает индивидуальными знаниями, характером, включая понятия о поле, расе, происхождении, национальности. У каждой допличности особая мимика, жестикуляция, даже язык. В одном рассудке умеют уживаться мужчина средних лет и юная латиноамериканская девушка. При смене эго меняются физиологические показатели: артериальное давление, пульс.
• Невозможность помнить информацию, связанную с другими альтерами. Во время доминирования одного эго, другие словно не существуют. Индивид, чаще всего, не подозревает об их наличии. Иногда допличности знают друг о друге, конфликтуют между собой.

Дополнительные проявления, могут быть следствием диссоциативного расстройства идентичности личности:

• Депривация сна: бессонница, сомнамбулизм, ночные кошмары;
• Эмоциональная нестабильность;
• Мигрени;
• Тревожность, невроз;
• Панические атаки;
• Деперсонализация;
• Компульсия, обсессия;
• Галлюцинации;
• Суицидальные наклонности;
• Депрессия;
• Саморазрушение, самоповреждения;
• Наркомания, алкоголизм.

Конвульсии – псевдоэпилептические припадки. Похоже на эпиприступы, но без опасных физиологических последствий: прикусывания языка, непроизвольного мочеиспускания. Сознание сохраняется, присутствует корнеальный рефлекс (закрытие глаз при прикосновении к роговице), зрачки реагируют на свет.

• Нарушение движений и ощущений:
• Двигательные дефекты: парез конечностей, паралич, вычурная походка, хаотичные движения, невозможность удерживать вертикальное положение.
• Полная/частичная регрессия чувств: сенсорики, слуха, зрения.
• Перемежающийся характер с внезапным началом и окончанием. Возможно хроническое течение или периодические всплески заболевания.
• Приступы инициируются стрессовыми переживаниями.
• Равнодушное принятие собственного самочувствия.
• Попытки привлечь внимание.
• Отсутствие физических недугов.

Транс (одержимость) – состояние измененного сознания, возникающее при чрезмерном утомлении, медитации, религиозном экстазе. Проявляется:

• Снижением мыслительной активности.
• Изменением самовосприятия.
• Извращенным восприятием действительности.
• Психологическим шоком.

Деперсонализация (дереализация) – соответственно типу отторжения, симптоматику разделяют на:

• Аутопсихическую, отторжение личностного «Я».
• Аллопсихическую, поломка восприятия внешней действительности.
• Соматопсихическую, отчуждение функций тела.

Дополнительные симптомы, прогрессируют по мере усугубления дереализации:

• Раздвоение самовосприятия, двойственность мыслей, чувств, деяний.
• Разрушение чувствований: горя, радости, довольства, печали.
• Отчуждение конкретных человеческих качеств: доброты, инфантильности, внимательности, целеустремленности.
• Уменьшение любовных, родственных и дружеских привязанностей, равнодушие к прежде дорогим людям.
• Ослабление голода, боли, насыщения.
• Ощущение замедленного, остановившегося времени.

Органическая диссоциация – неадекватный отклик на слабый стресс:

• Невозможность управлять сенсорикой, моторикой.
• Амнезия.
• Слепота.
• Прострация.
• Судороги.
• Анестезия.
• Вегетативные нарушения.

Анестезия, поломка чувственного восприятия – искажение работы одного участка ЦНС при адекватном функционировании всей системы. Характеристики:

• Глухота.
• Слепота.
• Туннельное зрение.
• Парестезия (озноб, жжение, онемение, покалывание кожных покровов).
• Гиперестезия (повышенная чувствительность).

Синдром Ганзера – состояние измененного сознания. Проявления:

• «Миморечь»: абсурдные ответы на элементарные вопросы.
• «Мимодействия»: нелепые поступки в ответ на простые приказы.
• Нет сенсорной реакции на холод, жар, боль.
• Ограниченное осознание реальности.
• Перепады настроения от глубокой печали до чрезмерной радости.
• Зрительные галлюцинации.
• Имитация тяжелых психзаболеваний: шизофрении, биполярного расстройства (БАР). Больной искренне уверен в наличии недуга.
• Выход из «сумрака» сопровождается амнезией.

Смешанные конверсионные нарушения – наблюдается полная/частичная симптоматика, присущая сразу нескольким девиациям.

Врачи-психиатры выделяют факторы, повышающие вероятность развития патологии:

• Врожденные особенности: чувствительность, впечатлительность, внушаемость, склонность впадать в транс, истеричность.
• Нездоровые условия взросления: тяжелая психоэмоциональная обстановка в семье, физическое и эмоциональное насилие, игнорирование, критика, нарушение границ, непонимание со стороны взрослых. Ранняя потеря родного человека, отца, матери, бабушки, дедушки.
• Травматический опыт во взрослом возрасте: участие в секте, военной компании; насилие, пытки.
• Наличие в ближайшем окружении людей с психическими или соматическими заболеваниями.
• Триггер дебютирования диссоциации – психотравмирующая ситуация, острая или хроническая, зачастую связанная с угрозой здоровью и жизни заболевшего:
• Техногенная или природная катастрофа – авиакатастрофа, автомобильная авария, землетрясение, цунами, извержение вулкана.
• Криминальный произвол: избиение, грабеж, изнасилование, покушение на убийство.
• Смерть значимого лица: матери, отца, ребенка, жены, мужа, лучшего друга.
• Разрыв отношений: развод, расставание.
• Увольнение с должности при туманных перспективах следующего трудоустройства.
• Банкротство, убытки, потеря собственности.
• Малозначительные происшествия, имеющие ценность только для пострадавшего.

Диагностика

В МКБ-10 (международной статистической классификации болезней) обозначены критерии расстройства:

• Выявлены клинические проявления, характерные для одной или нескольких диссоциаций.
• Физиконеврологические отклонения не диагностировались.
• Четко прослеживается взаимосвязь между дефектом и травмирующим событием.

Процедура диагностирования составляет совокупность шести независимых этапов:

Сбор и изучение анамнеза. Доктор знакомится с медкартой пациента, изучает перенесенные болезни, травмы.

Опрос обследуемого. Врач выясняет, что послужило триггером старта заболевания, оценивает глубину и выраженность симптомов, аномальную мимику, жестикуляцию, речь.

Специальное тестирование. Для обнаружения признаков разработали несколько тестовых систем:

• Клиническое интервью (DDIS);
• Структурированное интервью (SCID-D);
• Шкала диссоциативных переживаний (DES);
• Детское интервью.

Беседа с клиентом, пребывающим в гипнозе. Наибольшую эффективность гипноз показал при выявлении субличностей у пациентов с ДРИ. Психиатр получает возможность установить прямой контакт с альтерами и пообщаться с ними.

Длительное наблюдение. Для оценки изменений самочувствия в динамике, врач-психиатр попросит обследуемого вести дневник с подробным описанием чувствований, мыслей, эмоций. На каждом сеансе доктор читает записи.

Терапевтическое исследование: МРТ, КТ, ЭКГ, ЭхоКГ, эхоэнцефалограма, рентген головного мозга, спинномозговая пункция.

Серьезная проблема диагностики – выявление симулянтов, имитирующих диссоциацию с целью избежания негативных последствий на социально неодобряемые поступки. Пытаясь уклониться от ответственности, преступники изображают амнезию в момент правонарушения, стараются убедить следствие в наличии альтер-эго, совершившего противозаконные деяния.

Подобная проблема проистекает отчасти из несовершенства классификации диагностических критериев некоторых диссоциативных расстройств в психиатрии. Сегодня в научном сообществе сосуществуют три международно признанных системы оценки:

• DSM-IV (Диагностическое статическое руководство по психическим расстройствам);
• DSM-V;
• МКБ-10.

Каждая система указывает разные признаки диссоциативного расстройства, иногда противоречивые. Вместо ДР часто ставится диагноз:

• Депрессия;
• Невроз;
• Тревожное или посттравматическое расстройство (ПТСР).

Лечение

Диссоциативное расстройство требует скорее психологического, чем физического лечения. Иногда достаточно убрать источник психотравмирования и пациент сам идет на поправку. В методику входит:

Психотерапия – основной способ лечения ДПР. В зависимости от типа отклонения и конечной цели выбирают определенный вид терапии:

• Когнитивно-поведенческая: направлена на адаптацию эмоционально-чувственных реакций посредством реформирования мыслей, убеждений, поведения. Выражается в подкреплении положительных действий и высказываний, что приводит к изменению стереотипов мышления.
• Классический психоанализ: вербализация фантазий, снов, свободных ассоциаций с последующей оценкой и интерпретацией для обозначения и разрешения внутреннего бессознательного конфликта.
• Глубинная психотерапия Юнга: уравновешивание сознательного и бессознательного посредством глубокого анализа и личностной гармонизации.
• Гештальт-терапия: создание целостного личностного образа – гештальта. Достигается путем взаимовлияния мыслей о происшествии и психофизического отклика: мимики, жестов. Путем изменения внешнего реагирования меняется отношение к произошедшему событию.
• Психодинамическая: ослабление психического напряжения путем раскрытия бессознательного, разрешения внутреннего конфликта, вызванного сильным стрессом.
• Личностно-ориентированная: самосовершенствование пациента совместно с психотерапевтом путем вторичного переживания жизненного опыта, эмоций. Учит осознавать и выражать истинные чувства и переживания без боязни осуждения.
• Креативная: сказкотерапия, арт-терапия, музыкальная, песочная терапия. Направлена на раскрытие творческого потенциала, поиск внутреннего ребенка, возможность переработать травмирующий опыт в дружелюбной обстановке.
• Позитивная: помогает переосмыслить недуг в позитивном ключе и прийти к самоисцелению.
• Рациональная: формирование объективной картины в рассудке пациента, логическое убеждение в психических, а не соматических причинах дефектов.
• Семейная: рассматривает семью как систему, способствующую гармонизации и девиации психики отдельного члена. Разрешает острые моменты, учит правильному взаимодействию, нормализует внутрисемейные взаимоотношения, что благоприятно влияет на каждого индивидуума.
• Клинический гипноз: введение подопечного в измененное состояние сознание, управление его мыслями, внушение позитивных установок. Гипнотерапия проводится при лечении ДРИ, позволяет терапевту контактировать с альтерами напрямую, переключаться между субличностями, постепенно стирая границу между ними, восстанавливая ментальную целостность подопечного.

Психологический тренинг – групповые занятия, ориентированные на социализацию индивида.

Помещение пациента в комфортную среду, где будет удовлетворена базовая потребность в спокойствии, безопасности.

Фармакотерапия. Назначается для стабилизации психики и лечения сопутствующих недугов.

Наблюдение у врача общей практики после исцеления симптомов для избежания последующего рецидива.

Препараты

Медикаментозная терапия назначается редко. Обычно прописывают краткий курс препаратов, снимающих психоз, тревогу. Иногда требуется продолжительная поддерживающая фармакотерапия. Виды препаратов:

• Транквилизаторы (диазепам, клоназепам, феназепам, лоразепам, хлордиазепоксид). Устраняют нервное напряжение, тревожность, страх. Обладают снотворным, противосудорожным, миорелаксантным действием. Эффективны при дереализации.
• Антидепрессанты (флуоксетин, сертралин, пароксетин). Влияют на уровень нейромедиаторов: дофамина, серотонина норадреналина. Успокаивают, улучшают настроение, нормализуют сон, аппетит, общую активность. Назначаются при сопутствующих депрессивных настроениях.
• Нейролептики, антипсихотики (рисперидон, галоперидол, арипипразол, аминазин). Подавляют высшую нервную деятельность, не нарушая самовосприятие. Аминазин прописывается при синдроме Ганзера.
• Нормотимики (вальпарин, зептол, конвулекс, финлепсин). Сглаживают перепады настроения, стабилизируют эмоциональный фон, восстанавливают циклы сна-бодрствования.
• Ноотропы (пирацетам, ноотропил, цераксон). Активизируют деятельность ЦНС, улучшает интеллект, память, скорость мышления, обучения.

Витамины прописываются для дополнительной поддержки организма, питания мозга, повышения иммунитета.

Мнение эксперта

Жукова Марина, врач-психотерапевт, развенчивает некоторые обывательские мифы относительно нарушения личностной идентичности (ДРИ) которые сформировались под влиянием кинематографа («Сплит», «Убежище», «Сибил»).

• Речь идет только о раздвоении личности?

Это комплексное отклонение, реакция на травму. Расщепление альтеров – один из признаков. Помимо диссоциации возникает:

• Депрессия;
• Нервная анорексия;
• Конверсионные нарушения.

ДРИ проявляется целым спектром дисфункций:

• Внутриличностной амнезией;
• Деперсонализацией;
• Дереализацией;
• Психосоматикой (головными болями, кишечными коликами);
• Одержимостью;
• Слуховыми галлюцинациями.

Люди чувствуют, как поэтапно теряют власть над разумом. Большинство скрывает проблему, боясь негативной реакции социума. Более 70% занимаются селфхармом (самоповреждениями) и ранее совершали попытки суицида.

• Альтер-эго напоминают воображаемых друзей?

Субличности – диссоциированные осколки, которые отделились от основной личности. У каждой уникальные знания, навыки, половая и гендерная идентификация, способы взаимодействия с миром.

Они могут отличаться физиологическими функциями: остротой зрения, слуха, аллергией на разные продукты, показателями пульса, давления, уровня глюкозы в крови.

Альтеры рождаются в области бессознательного, не поддаются контролю со стороны главной личности, функционируют обособленно.

Однако, нельзя называть субличности отдельными людьми. Все эго живут в одном теле, функционируют в границах одной ЦНС. Навыки, воспоминания, черты характера могут «растекаться» между альтерами.

• Человек не подозревает о существовании субличностей?

Много людей подозревает о существовании альтер-эго, улавливают обрывки чужих мыслей, слышат голоса. Есть возможность ко-сознания (общего) с несколькими субличностями. Некоторые лица специально учатся общаться с альтернативными частями разума, слышать их, обмениваться записками.

Взрослые стараются игнорировать и отвергать допличности, понимая ненормальность их существования. Человек способен диагностировать у себя отклонение, с помощью психиатра или самостоятельно, опираясь на доступную информацию.

• ДРИ легко обнаружить?

Только 5-6% пациентов легко поставить диагноз. У остальных – смазанная симптоматика схожа с другими патологиями:

• депрессией;
• БАР;
• шизофренией;
• ПТСР;
• Паранойей.

• Причина – абьюз со стороны родителей в детстве?

Причина – длительная повторяющаяся детская психологическая травма вследствие абьюза, болезни, инвалидности, потери близких, военных конфликтов, насилия.

• ДРИ раньше не существовало, это болезнь современности?

Диссоциации были всегда, но психиатрия начала стремительно развиваться только в XX веке. Первый задокументированный случай – Жанна Фери, считавшая, что у неё крадут деньги в то время, как их тратила субличность. Факт зафиксирован Парацельсом в 1584 году.

• ДРИ просто симулировать?

Опытного психиатра обмануть практически нереально. Ошибочный диагноз ставят примерно в 2-10 % случаев.

Основа диагностического метода – клиническое структурное интервью, разработанное специально для данного типа патологий.

• «Раздвоение личности» может появиться во взрослом возрасте?

Манифестация происходит в 6-9 лет – возраст созревания префронтальной коры и гиппокампа. У человека с полностью сформированным эго возникают иные отклики на хроническую травму, например, ПТСР. У взрослого возможно только добавление новых альтеров к уже имеющимся.

• ДРИ, шизофрения, БАР – примерно одно и то же?

Это принципиально разные недуги, порожденные разными причинами при разных обстоятельствах, имеющие отличные прогнозы и последствия.

• Индивидуум способен самостоятельно избавиться от альтеров?

От альтернативных сущностей невозможно освободиться усилием воли или вылечится медпрепаратами. Лекарства помогают справиться с сопутствующими осложнениями: апатией, тревожностью, бессонницей. Психотерапия направлена на проработку причины и поиск продуктивного способа взаимодействия, интеграции субличностей.

• Люди с ДРИ социально-опасны?

Не опаснее здоровых людей. Индивид скорее рискует сам стать жертвой преступления. Вопреки стереотипам, рассудок редко расщепляется на «доктора Джекила» и «мистера Хайда».

Исследование 2014 года показало: только 3,5% испытуемых с различными диссоциациями способны на межличностную жестокость. Большинство подопечных направляет негатив на себя: пытаются самоубится, режут, бьют себя.